CUIDADOS ENFERMEROS INTENSIVOS

ICTUS ISQUEMICO, CUIDADOS ENFERMEROS EN UCI

Francisco José Celada Cajal, enfermero especialista en pacientes críticos y psicólogo. SESCAM, CLM, España.

INTRoDUCCIóN

La palabra ICTUS proviene del latín y significa “golpe”; en inglés su traducción es stroke con el mismo significado. Popularmente también se las denomina "coagulo", "trombosis" o "embolia".
Golpe; es lo que un paciente recibe cuando es víctima de un infarto cerebral por obstrucción de una arteria cerebral causada por un trombo que impide el riego de una determinada zona de la masa cerebral y de sus células más importantes, las neuronas, que mueren y son insustituibles. Esa zona cerebral muerta según a la zona que afecte puede causar múltiples afectaciones en la víctima siendo casi todas invalidantes y otras mortales.

CoNCEPTo

El término accidente/enfermedad cerebral vascular o ICTUS se refiere a todo problema funcional del sistema nervioso central causado por incidentes que repercuten en el aporte de sangre al cerebro.
El resultado del riego sanguíneo al cerebro causa pérdida temporal o permanente, total o parcial de: función motora, cognitiva, memoria, lenguaje y sensaciones propioceptivas.

Es la causa más frecuente de discapacidad en la población adulta del mundo occidental. Las posibilidades de recuperación son muy variables y dependen del tipo y seriedad del daño a distintas zonas cerebrales. Los pacientes que supervivientes al episodio agudo recuperan una parte de su discapacidad a los tres meses de evolución de la enfermedad, pero sólo un 25% de ellos pueden retomar una vida; igual a la de antes de ser víctima de un ICTUS.

ETIoLoGÍA

- Aterotrombótico
- Cardioembólico
- Lacunar
- De causa inhabitual
- Criptogénico

Aterotrombóticos

Se debe a una complicación trombótica de la ateroesclerosis de una arteria intracraneal o extracraneal (generalmente la bifurcación carotídea).Origina infartos de tamaño medio o grande.
Para su diagnóstico es necesaria la existencia de aterosclerosis clínicamente generalizada (cardiopatía isquémica o enfermedad vascular periférica) o la demostración de oclusión o estenosis (>50%, ó <50% pero con dos o más factores de riesgo cardiovasculares) de las arterias extracraneales o de una arteria intracraneal de gran calibre (arteria cerebral media, cerebral anterior, cerebral posterior o vertebrobasilar) correspondiente al déficit. Los factores de riesgo cardiovasculares a considerar son: edad mayor de 50 años, HTA, tabaquismo, DM e hipercolesterolemia. Cardioembólicos Ocasiona infartos de tamaño medio o grande. Originan un déficit neurológico brusco, generalmente máximo desde el comienzo, en ocasiones precedido por una disminución transitoria del nivel de conciencia. Las embolias arterio-arteriales pueden originarse a partir de una enfermedad ateromatosa de los grandes vasos, de una disección de la arteria carótida o vertebral o de un aneurisma cerebral no roto. Lacunar Se trata de un infarto de pequeño tamaño (menor de 15 mm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral. La causa más importante es la microangiopatía por HTA, aunque se reconocen otras causas menos frecuentes como son el origen embólico, arteriopatías inflamatorias y no inflamatorias, tóxicos, etc. Por orden de frecuencia se localizan en el putamen, base pontina, tálamo, brazo posterior de la cápsula interna y núcleo caudado. De causa inhabitual Más comunes en niños y adultos jóvenes (hasta un 30%). Entre estos trastornos cabe mencionar las disecciones vasculares craneocervicales. La disección de la arteria carótida es una de las vasculopatías no arterioescleróticas que más frecuentemente causan Ictus en adultos jóvenes. Se produce por rotura de la íntima del vaso, sobre todo en los segmentos extracraneales de la arteria carótida interna (ACI). De causa espontánea, traumática o relacionada con enfermedades tan diversas como la displasia fibromuscular o la neurofibromatosis, se presenta clínicamente por la tríada (sólo en un tercio de los casos) de síndrome de Horner, carotidinia o dolor hemicraneal, y focalidad neurológica cerebral o retiniana (frecuentemente causada por embolias de trombos formados en la pared disecada). En las disecciones de la arteria vertebral el dolor se localiza en la parte posterior del cuello. Criptogénicos Los que tras un exhaustivo estudio diagnóstico han sido descartados los subtipos aterotrombótico, embólico, lacunar, y de causa inhabitual. OBJETIVoS Disminuir la mortalidad por ICTUS. Disminuir la morbilidad por ICTUS. Llegar al hospital con menos de 3/tres horas de evolución desde el comienzo de los síntomas de un ICTUS. Concepto: “TIEMPO ES CEREBRO”. Aumentar el nº de trombolisis en los pacientes que son víctimas de un Ictus antes de las tres horas desde el comienzo de los síntomas. Lograr una eficacia máxima en la gestión de los recursos sanitarios urgentes disponibles en caso de CODIGO ICTUS para mejorar la calidad asistencial. Mantener la independencia en su autocuidado de los pacientes afectados por un ICTUS. Ofrecer unos adecuados cuidados enfermeros para la mejor y más rápida recuperación del cuadro y disminuir al máximo las secuelas. Reinsertar al paciente en su vida y sociedad con una calidad de vida y autocuidados lo más cercanos a la normalidad. Definición Y EPIDEMIoLoGIA Según la OMS constituye la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos. Es una patología que se presenta de un modo súbito y violento, como producido por un golpe. Se llama ictus al trastorno brusco de la circulación cerebral que se produce cuando un trombo obstruye la llegada de sangre hasta el cerebro (ictus isquémico, 85%), disminuyendo el aporte de oxígeno a las células de una parte del cerebro, que mueren. La falta de funcionamiento de una zona del cerebro puede ser origen de graves problemas invalidantes, incluso el fallecimiento del paciente. Se repite el concepto: “TIEMPO ES CEREBRO”. La porción de la zona isquémica cerebral con aporte sanguíneo reducido, sin actividad, pero que mantiene equilibrio iónico y los potenciales de acción de las células es llamada zona de penumbra. Debemos actuar en esa zona de penumbra, pues es territorio cerebral que es salvable, con un daño presumiblemente reversible y que si se le aporta un tratamiento específico y especializado puede mejorarse y disminuir los efectos indeseables en los pacientes Por lo tanto el ictus es una EMERGENCIA NEUROLÓGICA que precisa un diagnóstico precoz para llevar a cabo un tratamiento específico que minimice el daño neuronal y consiga salvar el máximo tejido cerebral; salvaguardando la calidad de vida y autonomía del paciente. En hasta el 40% de los ictus isquémicos no se encuentra su motivo u origen inicial a pesar de una investigación extensa. AMBITo EXTRAHoSPITALARIO – EMERGENCIAS Síntomas de alarma: • Debilidad en un hemicuerpo • Pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo • Alteración del lenguaje • Pérdida de visión global o en un hemicampo • Visión doble, vértigo, inestabilidad de la marcha • Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos Se pueden usar distintas escalas o medios de evaluación simples y rápidos ante la sospecha de ICTUS: 1. Escala Cincinnati • Debilidad facial: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír y enseñar los dientes • Caída de brazo: Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos. • Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien, dice palabras no apropiadas o no puede hablar. Activar CÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Escala de Rankin modificada 0...Sin síntomas 1...Síntomas leves, vuelta a actividad habitual 2...Leve incapacidad, autónomo para autocuidado 3...Incapacidad moderada, requiere ayuda, camina autónomo 4...Incapacidad moderadamente severa, necesita ayuda para caminar y resto de autocuidado 5...Incapacidad severa: encamado, incontinente, cuidados constantes 6...Muerte --------------------------------------------------------------------------------------------------- Tres simples preguntas pueden marcar la diferencia: 1. Pide al paciente que SONRÍA. 2. Pide al paciente que LEVANTE AMBOS BRAZOS. 3. Pide al paciente que PRONUNCIE UNA FRASE CORTA (Coherente): - Me llamo… - Hoy es un día soleado. - Estoy en mi casa. La atención a un paciente con sospecha de ictus requiere un grupo de actuaciónes generales protocolizadas: 1. Estabilización del paciente: A, B, C, vía aérea, ventilación, circulación.. 2. Colocación de vía periférica para la administración de medicación y obtención de analítica en brazo no afectado. 3. Constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. 4. Permitir tensiones elevadas, pues constituyen un mecanismo compensatorio del daño vascular.Habrá que tratar en los ictus isquémicos cifras de TA sistólica por encima de 220 mmHg o de TA diastólica por encima de 120 mmHg. Cuando estemos ante un ictus isquémicos de posible tratamiento por fibrinolisis, los datos tensionales que se deben tratar serán TA sistólicas superiores a 180 mmHg o TA diastólicas superiores a 110 mmHg. Las tensiones por debajo de 120 mmHg de sistólica o 60 mmHg de diastólica nos tienen que hacer pensar en una patología silente o escondida como un IAM, disección aórtica, etc. 5. La hipertermia en el ictus debe ser corregida de inmediato y estudiado su origen: central, broncoaspirativo, infecciones varias, endocarditis, meningitis, etc. 6. Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada a 30º. 7. Evitar la administración de soluciones glucosadas, pues favorecen el edema cerebral, excepto en el caso de diabéticos en tratamiento con insulina. 8. Oxigenación correcta del paciente. 9. Monitorizar las glucemias por debajo de 150 mg/ml. Pruebas complementarias: 1. Sistemático de sangre. 2. Bioquímica: iones, urea, glucosa y CPK. 3. Estudio de coagulación. 4. EKG. 5. Rx de tórax. 6. TAC craneal. Los pacientes víctimas de un ICTUS se deben ingresar en función de del grado de afectación y de las pluripatologías acompañantes, si las hubiera. Deben ser tratados en UCI, unidades de ictus, neurología, medicina interna o en geriatría, según los servicios existentes en el hospital de referencia. Aunque se aconseja seguir la máxima de centro útil en este tipo de patología. Los servicio para atender la patología que ha ocasionado el ICTUS y sus graves complicaciones, suelen ser Unidades de Cuidados Intensivos. Para poder realizar tratamiento trombolítico el paciente debe cumplir las siguientes condiciones: – Edad comprendida entre 18 y 80 años. – Pacientes previamente independientes (con una escala de Rankin modificada de: 0,1,2), sin enfermedad grave que reduzca la esperanza y calidad de vida. – Diagnóstico clínico de ICTUS isquémico con déficit neurológico medible, definido por la afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad cognitiva, de la mirada, de la visión y/o falta de atención. – Comienzo de los síntomas dentro de las tres horas previas al inicio del tratamiento trombolítico. Si el cuadro aparece durante el sueño, se considerará como hora de inicio, la última vez que ase vio despierto al paciente sin sintomatología. – Síntomatología de ACV durante al menos 30 minutos que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. – Consentimiento informado para el tratamiento trombolítico por parte del paciente y/o familia. Asegurar la no existencia de: – Imágenes de hemorragia intracraneal en la TAC. – Síntomas de ataque isquémico iniciados más de tres horas antes del comienzo de la administración del tratamiento. Desconocimiento de la hora de inicio del cuadro. – Déficit neurológico escaso, o síntomatología que mejora de manera evidente antes de iniciar el tratamiento. – ACV grave según la valoración clínica (NIHSS > 25) y/o imágenes evidentes de lesiones previas en la TAC.
– Convulsiones al inicio del ICTUS.
– Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
– Administración de heparina 48 horas antes y un tiempo de tromboplastina alterado.
– Pacientes con historia de un ictus anterior y diabetes.
– ACV dentro de los tres meses previos.
– Plaquetas en cifras inferiores a 100.000/mm3
– Presión arterial sistólica > 180 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg.
– Glucosa sanguínea por debajo de 50 mg/dl ó superior a 400 mg/dl.
– Posibilidad contrastada de poder padecer una enfermedad hemorrágica.
– Tratamiento oral anticoagulante.
– Hemorragia grave reciente.
– Historia conocida de hemorragia intracraneal o subaracnoidea o sospecha de padecerlas.
– Antecedente de lesión del SNC.
– Retinopatía hemorrágica.
– Masaje cardiaco externo traumático o parto recientes.
– Punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible; vena subclavia, yugular interna.
– Endocarditis bacteriana, pericarditis.
– Pancreatitis aguda.
– Ulceras gastrointestinales en los tres meses previos.
– Aneurismas arteriales y/o malformaciones arteriovenosas.
– Neoplasia con sospecha de sangrado.
– Hepatopatías graves.
– Cirugía o traumatismo importante en los tres meses anteriores.

Transferencia en el hospital

A la llegada al hospital, los sanitarios de la UVI/HELICÓPTERO o ambulancia de urgencias, informarán del traslado y ofrecerán toda la información relevante al neurólogo de guardia y a los galenos del Servicio de Urgencias, quienes indicarán dónde se debe trasladar al enfermo. Es deseable que se pueda dirigir directamente al TAC, en caso contrario, el enfermo será transferido a otra área preparada para él en el servicio de urgencias, preferiblemente un box vital o de rehanimacióm.

AMBITo HoSPITALARIo:
La transformación hemorrágica del infarto cerebral isquémico, es la complicación más temida. Su incidencia de conversión varía entre el 10% y el 70%. La recanalización espontánea de las arterias en los primeros días posteriores a la oclusión arterial, resulta en la reperfusión de vasos afectados por una isquemia prolongada, permitiendo la circulación de sangre hacia el territorio infartado. La aparición del fenómeno hemorrágico dependerá del tiempo en que ocurra la recanalización, pudiendo observarse entre las primeras horas, hasta dos o tres semanas posteriores al infarto cerebral.
El porcentaje de complicaciones hemorrágicas que se puede esperar en los pacientes con ictus isquémico tratados con rtPA intravenoso en las tres primeras horas desde el comienzo de los síntomas es del 6% de hemorragias intracraneales sintomáticas (el 50% de ellas son letales).
Otras complicaciones neurológicas frecuentes son el edema y la hipertensión intracraneal y las crisis epilépticas, que deben ser tratadas de forma eficiente con medicación, cirugía y medidas generales de neuroprotección, además de monitorización continua de la PIC, estado hemodinámico y ctes vitales del paciente.

a) UCI, Unidad de cuidados Intensivos:

El ictus isquémico en la UCI incluye tres tipos de pacientes:

1 - Pacientes con necesidad de fibrinolisis (ictus isquémico precoz). Puede llevarla a cabo cualquier UCI, y el ingreso es de no más de 24 - 48 horas.

2 - Ictus isquémico con complicaciones neurológicas (ictus maligno, hipertensión endocraneal). El ingreso es para ventilación mecánica, control de la PIC, hipotermia controlada, cranectomía descompresiva, etc. Debe ser una UCI de un hospital con neurocirugía.

3 - Ictus isquémico con complicaciones no neurológicas (síndrome de aspiración, infección nosocomial, problemas cardiovasculares, etc.)

Los casos 2 y 3 tienen en general mal pronóstico.

La mortalidad de los pacientes con ictus isquémico que requieren ventilación mecánica suele estar alrededor del 80%, a pesar del tratamiento avanzado. La craniectomía precoz puede conseguir supervivencias altas con déficits neurológicos aceptables.
Las medidas iniciales que se deben instaurar en un paciente con infarto cerebral extenso cuya situación neurológica se deteriora debido a la formación de edema cerebral, de acuerdo con la American Heart Association, son agentes osmóticos e hiperventilación moderada.
La mayoría (el 81%) de los ictus que llegan a las urgencias de los hospitales son isquémicos, aunque la mayoría (el 84%) de los ictus que ingresan en UCI son hemorrágicos. Esto es así porque éstos producen coma e insuficiencia respiratoria, necesitando tratamiento de soporte ventilatorio y cardiocirculatório.

Criterios de ingreso

• Deterioro del estado neurológico paulatino.
• Presencia de dificultad respiratoria no controlable con medicación.
• Arritmias cardiacas.
• Convulsiones secundarias al ICTUS agudo.
• Secreciones respiratorias abundantes y/o obstrucción mecánica
que interfiera en la ventilación.
• Pacientes con alteraciones de la gasometría arterial: PCO2 igual o mayor de
60 mm Hg.
• Estado de estupor progresivo o coma unidos a la enfermedad cerebrovascular
aguda.

Medidas generales

• Vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal
• Vía venosa central
• Línea arterial para control de la TA y gasométrico.
• Reposo en decúbito supino con la cabeza elevada 30 grados.
• Se colocará una sonda nasogástrica para la nutrición enteral, si el paciente
estuviera sumido en un grave deterioro neurológico.
• Sonda vesical
• Control de diuresis horario
• Monitorización cardiaca continua
• EKG diario.
• Presión arterial media entre 50 y 110 mm Hg.
• Balance hídrico cada 24 horas.
• Monitoreo neurológico clínico intensivo.
• Doppler de los vasos del cuello y transcraneal.
• Ecocardiograma.
• Gasometría periódica de acuerdo a sus necesidades.
• Rx de tórax diario según criterio médico.
• Se evitará sedación, al menos si existen convulsiones concomitantes o si
necesitara ventilación mecánica.

VM, ventilación mecánica

• Dificultad respiratoria manifiesta que no cede al tto con broncodilatadores.
• PO2 por debajo de 60 mm Hg y PCO2 por encima de 60 mm Hg, excepto en
los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de acuerdo
con su edad.
• Aquellos que debido al deterioro de su estado neurológico, reúnan los requisitos de ventilación mecánica, se les realizará hiperventilación con el cálculo de 20 % del volumen minuto basal de acuerdo al peso en kilogramos del paciente, durante 2 horas antes de que se instaure el uso de diuréticos osmóticos.
• Monitorización del paciente crítico con ventilación mecánica e ictus agudo:

- Gasometrías arteriales seriadas
- PO2, PCO2, pH y saturación de la hemoglobina
- Control de presiones en la vía aérea
- La PEEP no se usará habitualmente. Si fuera necesaria se iniciará con un valor de 5, siempre bajo control estricto de la presión intracraneal (PIC)
- Control de volumen minuto y frecuencia respiratoria
- Valoración de la función hemodinámica durante la ventilación
- TA, temperatura y diuresis horaria
- Monitorización de Rx de tórax diaria

Destete de VM

Se valorará el comienzo del destete por la estabilidad clínica hemodinámica y cardiovascular del paciente, por el control de la causa que motivó la intubación y la VM, que no exista daño pulmonar grave por sepsis, que la frecuencia respiratoria espontánea, sea menor de 30 respiraciones por minutos con un esfuerzo inspiratorio máximo de al menos -15 cm de H2O.
Se realizarán al menos dos gasometrías separadas por 2 horas que cumplan
los requisitos de normalidad, con cifras de PO2 adecuada de acuerdo a los
cálculos requeridos con pCO2, HbO2. y pH normal

Ventilación mecánica no invasiva

Cuando estará indicada:

• Cuando el cuadro sea reversible potencialmente
• Paciente que cooperante con el procedimiento
• Estabilidad hemodinámica
• Insuficiencia respiratoria aguda con uso de músculos accesorios
• Frecuencia respiratoria superior a 25/ 30 respiraciones por minuto
• Utilización de musculatura accesoria de la ventilación
• Alteraciones gasométria: pH <7.35, PaCO2 >45 mm Hg, o P/F <200 • Posibilidad de arrancar y expulsar convenientemente las secreciones respiratorias Cuando no estará indicada: • Glasgow < 11. • Parada respiratoria o cardiorrespiratoria. • Incapacidad de colaborar y tener aislada la vía aérea. • Dificultad para arrancar y expulsar el acúmulo de secreciones. • Riesgo de broncoaspiración. • Inestabilidad hemodinámica. • Arritmia cardíaca potencialmente letal. • Hipoxemia peligrosa. • Incapacidad de adaptación a la mascarilla facial • HDA Tratamiento quirúrgico, craniectomía descompresiva, CD, en el ictus isquémico. Una extensa zona de cerebro infartada puede producir una gran respuesta inflamatoria cerebral capaz de elevar la PIC y por lo tanto conducir a herniaciones. Para evitar estas herniaciones se procede a la CD. Es un método invasivo que busca aliviar la elevada PIC y disminuír la mortalidad por ICTUS isquémico. La CD en pacientes portadores de AVC isquémico esta reservada para los que tengan infarto de ACM en hemisferio no dominante y que evolucionen con edema maligno. El tiempo indicado para la intervención no es claro, pero se recomienda en pacientes con un Glasgow de 9 a 13 puntos. Este Tratamiento produce entre 16% y 39% de muertes, con una morbilidad cercana a un 24%. De los supervivientes, de un 50% a un 70% consiguen una independencia funcional en el autocuidado con una calidad de vida aceptable. Los menores de 50 años tienen más posibilidades de evolucionar positivamente y de una recuperación neurológica buena. Todos los pacientes sometidos a CD muestran alteraciones de la conducta y problemas de reinserción social en su vida previa al ICTUS. En torno a un 35% presenta depresión severa y el 45 % moderada, por lo que se recomienda tratamiento psicológico y/o psiquiátrico, al alta. Hipotermia: La medicina y la enfermería basada en la evidencia han demostrado los beneficios de la hipotermia en el tratamiento y cuidado del paciente con la isquemia cerebral. La hipotermia parece disminuir el volumen total de tejido infartado y aumentar el tiempo que tiene el cerebro para soportar la isquemia antes de que el daño tisular sea permanente. El máximo beneficio se produce cuando la hipotermia se inicia antes de transcurridas 3 horas desde la isquemia cerebral. La hipotermia leve-moderada utilizando un método de enfriamiento externo es un procedimiento seguro y factible. Métodos de enfriamiento de los pacientes La mejora en los métodos de enfriamiento de los pacientes neurocríticos es una de las causas de su instauración. Lo ideal sería conseguir la temperatura objetivo de forma rápida, que posibilitara de forma sencilla mantener la temperatura elegida sin oscilaciones, que fuese no invasiva y que permitiera un amplio margen de seguridad, evitando complicaciones como la hipotermia excesiva. La decisión del método de enfriamiento depende, principalmente, de la tecnología disponible en cada hospital. Las técnicas usadas pueden ser divididas en métodos de enfriamiento externo (o de superficie) o internos. Métodos de enfriamiento externo El uso de hielo en la cabeza y cuello es ineficaz. El enfriamiento externo de la cabeza, cuello y torso produce un enfriamiento lento (0,3 a 0,9 ºC/hora). El mantenimiento de la temperatura objetivo es dificil, exigiendo una vigilancia exhaustiva para evitar hipotermias más profundas. Manta de aire frío. Su principal inconveniente esel tiempo que se tarda en conseguir la temperatura objetivo. En el estudio europeo sobre hipotermia en la parada cardíaca1 se utilizó este método de enfriamiento, precisándose 8 horas en conseguir la temperatura objetivo de 32-34 ºC. La manta de enfriamiento con circulación de agua puede ser usada, encima y debajo del paciente, pero tiene una pobre superficie de contacto con él. Conducción de agua circulante a través de planchas adheridas mediante hidrogel a la superficie de los pacientes. Mecanismos de enfriamiento de casco. Este método se basa en el enfriamiento selectivo de cabeza y cuello. En teoría, se evitan las complicaciones sistémicas de la hipotermia. Diversos estudios experimentales y algunos en seres humanos han utilizado este sistema de enfriamiento local de la cabeza con intención neuroprotectora. Las técnicas de enfriamiento externo son sencillas pero lentas y necesitan de un gran control para el mantenimiento de la temperatura y para evitar que la temperatura baje más de lo deseado. Métodos de enfriamiento interno Infusión intravenosa de grandes volúmenes fríos. La infusión masiva de líquidos a una temperatura de 4 ºC es un método eficaz de inducir hipotermia. Este método presenta varias contraindicaciones, debido a la infusión masiva de líquidos. Sin embargo, algunos autores han planteado que el uso de soluciones frías en la reanimación inicial por los equipos de emergencias o en la puerta de entrada del hospital (a 4 ºC) es beneficioso, pues se alcanzaría la temperatura objetivo en la UCI más rápidamente. Hemofiltración continua con retorno de sangre enfriada. Se realiza mediante la cateterización de la vena femoral con un catéter de doble luz y la conexión a un dispositivo de depuración extrarrenal, hemofiltro continuo, con un flujo de 100 - 300 ml/min, pasando la sangre por un circuito para el enfriamiento de la sangre. Es un método simple, eficaz que mantiene bien la hemodinámica del paciente, por el contrario, tiene el peligro de aumento de temperatura en caso de coagulación o cambio del circuito del hemofiltro. Tratamiento farmacológico: Trombolítico rtPA Diuréticos osmóticos (manitol, suero salino hipertónico...) Antibióticos Anticoagulantes IV Heparinas de bajo peso molecular Anticoagulantes orales Antiagregantes Anticonvulsionantes Corticoides Antioxidantes Sedantes Analgésicos Barbitúricos Antiulcerosos Antihipertensivos Reblandecedores fecales, fibra Informar siempre a los familiares del estado del paciente, al ingreso, a las 12 h y como mínimo una vez al día. Permitir visitas al familiar ingresado en UCI por lo menos dos veces al día. Cuando se pueda por el nivel de conciencia y orientación; ofrecer información adaptada y profesional al paciente víctima de ICTUS. Consentimiento informado en todo tipo de intervención y/o tratamiento con riesgo potencial para el paciente. Criterios de alta de la unidad: • Cese del coma. • Estabilización. • Corrección de los problemas hemodinámico, y/o ventilatorio, • Control de convulsiones. El pronóstico de los pacientes con ictus atendidos en Cuidados Intensivos es muy variable y a veces poco alentador. Presentan una elevada mortalidad y la mayoría de los supervivientes quedan con grados importantes de discapacidad. b) UNiDAD DE ICTuS En 1996, la Organización Mundial de la Salud y el European Stroke Council elaboraron la “Declaración de Helsinborg” donde la Unidad de Ictus (UI) se define como el servicio que ofrece el cuidado más efectivo de un ictus agudo. Se recomendó su expansión y generalización antes del año 2005; pero hoy por hoy esto aún no es una realidad, ni en los países más avanzados del mundo, se está trabajando en su creación y expansión, el camino está abierto y andándose. Una UI es la zona específica creada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. La mayoría de los pacientes con ictus de menos de 24 horas de evolución precisan ingreso en UI. Los objetivos del ingreso en la UI son: optimizar los medios diagnósticos urgentes, reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta la acción sanitario terapéutica; dar tratamiento y cuidado específico dependiendo del tipo de ictus, etiología, localización y tamaño; y establecer la prevención de recidivas. El ingreso de los pacientes en UI, disminuye la mortalidad en un 17% y la mortalidad mas una dependencia funcional en un 25%. La disminución de la mortalidad y mejor evolución funcional observada en las UI en relación con el tratamiento y cuidados ofrecidos en otros servicios hospitalarios se debe a un mayor seguimiento de los protocolos de atención. Los pacientes que ingresan en UI con monitorización continua de los parámetros fisiológicos, tienen una menor mortalidad y un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de una evolución satisfactoria al alta, por el descubrimiento inmediato de las complicaciones y una rápido tratamiento antes de que empeoren. La UI debe tener monitorización continua cardíaca. Cuando es necesaria la monitorización cardiaca y tb respiratoria, los pacientes son atendidos en UCIs generales. La UI determinaba una mayor supervivencia con las mínimas secuelas de pacientes en los 5 años siguientes a sufrir un ICTUS. El tratamiento con rtPA es la intervención más efectiva y eficiente de forma individual en los pacientes en que se puede aplicar, la atención neurológica avanzada de los pacientes en Unidades de Ictus beneficia a la mayoría de los pacientes víctimas de un ictus. c) PLANTAs dE HoSpiTALiZACióN: NEURoLoGIA, MEDiCiNA INTeRNA, GeRiATRíA OBJETIVoS: • Valoración/uso de escalas • Planes de cuidados enfermeros • Prevención de una recidiva/educación • Rehabilitación precoz y mantenida • Apoyo/entrenamiento psicológico • Preparación para la vuelta a casa • Integración social - familiar – laboral ESCALAS: Neurológicas, Funcionales y Globales de valoración de minusvalias Las escalas neurológicas permiten detectar empeoramientos/mejorías de los déficit en las funciones neurológicas basicas. La más conocida y popular es Escala de Cincinnati: sencilla y fácil de aplicar en un primer momento, por legos y sanitarios ante la sospecha de ICTUS. La más difundida dentro de los servicios de neurología es la escala Canadiense aunque en UCI se usa mayoritariamente la escala de Glasgow Otras serían: • Escandinava • La de Orgogozo • NIH Stroke Scale Las escalas funcionales tratan de medir lo que los pacientes son capaces de realizar en la vida diaria.Puntuan funciones básicas de cuidado personal y relación con el entorno, miden la autonomía;la mas usada es el Indice de Barthel, tabla de Katz. Las escalas de evolución global valoran grados de minusvalia, la más usada es la de Rankin. --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Escala Cincinnati • Debilidad facial: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír y enseñar los dientes • Caída de brazo: Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos. • Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien, dice palabras no apropiadas o no puede hablar. Activar CÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Escala Neurológica Canadiense A.ESTADo MENTAL Nivel de conciencia Alerta 3 Obnubilado 1,5 Orientación Orientado 1 Desorientado o no aplicable 0 Lenguaje Normal=> 1
Déficit de expresión (disartia severa) => 0,5
Déficit de comprensión => 0
@ - Si existe afectación del hemisferio derecho (extremidades izdas) aplicar B1. Si existe afectación del hemisferio izdo, con afectación del lenguaje, aplicar B2

B1.FUNCIoNES MoToRAS (Sin defecto de comprensión)

Cara
Ninguna 0,5
Presente 0
Brazo proximal
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o máxima 0
Brazo distal
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o máxima 0
Pierna
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o máxima 0

B2.RESPUESTA MoToRA (Defecto de comprensión, no entiende)

Cara
Simétrica 0,5
Asimétrica 0

Brazos
Igual 1,5
Desigual 0

Piernas
Igual 1,5
Desigual 0

Nota: Si existe afectación del hemisferio derecho valorar extremidades izquierdas y viceversa

Puntuación máxima: 10

-----------------------------------------------------------------------------------------------

ESCALA ESCANDINAVA

• Nivel de conciencia

6 Alerta
4 Somnoliento, se puede despertar
2 Reacciona al estímulo verbal pero no se despierta del todo
0 Comatoso, no despierta

• Orientación

6 Correta para el tiempo, el lugar y la persona
4 Dos de éstas
2 Una de éstas
0 Completamente desorientado

• Lenguaje

10 Sin afasia
6 Lenguaje limitado o incoherente
3 Pronuncia palabras, no frases
0 Sólo dice sí o no o menos

• Movimiento de los ojos

4 Mira a la derecha y a la izda
2 Parálisis en la mirada
0 Desviación conjugada

• Parálisis facial

2 No o dudosa
0 Presente

• Fuerza del brazo

6 Levanta con fuerza normal
5 Levanta + disminución de la fuerza
4 Levanta flexionando el codo
2 Puede mover el brazo pero no lo sostiene contra gavedad
0 brazo paralizado

• Fuerza de la pierna

6 Fuerza normal
5 Levanta + disminución de la fuerza
4 Levanta con flexión de la rodilla
2 Puede mover la pierna pero no la sostiene contra gravedad
0 Pierna paralizada

• Fuerza de la mano

6 Fuerza normal
4 Fuerza globalmente reducida
2 Algún movimiento, los dedos no tocan la palma de la mano
0 Parálisis

• Marcha

12 Camina sin ayuda
9 Camina con ayuda
6 Camina con ayuda de una persona
3 sentado sin soporte
0 Encamado

Indice de Barthel

1. Alimentación
Independiente 10
Necesita ayuda 5
Totalmente dependiente 0

2. Baño
Independiente 5
Necesita ayuda 0

3. Aseo personal
Independiente 5
Necesita ayuda 0

4. Vestirse
Independiente 10
Necesita ayuda 5
Totalmente dependiente 0

5. Control anal
Sin problemas 10
Algún accidente 5
Accidentes frecuentes 0

6. Control vesical
Sin problemas 10
Algún accidente 5
Accidentes frecuentes 0

7. Manejo en el inodoro
Independiente 10
Necesita ayuda 5
Totalmente dependiente 0

8. Desplazamiento silla/cama
Independiente 10
Necesita ayuda 5
Totalmente dependiente 0

9. Desplazamientos
Independiente 15
Necesita ayuda 10
Independiente en silla de ruedas 5
Incapaz de desplazarse 0

10. Subir escaleras
Independiente 10
Necesita ayuda 5
Incapaz de subirlas 0

Autónomos 100 puntos
Dependiente leve > 60 puntos
Dependiente moderado 40 - 50 ptos
Dependiente severo 20 - 30 ptos
Dependiente total < 20 ptos

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INDICE DE KATZ - de independencia en actividades de la vida diaria

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una

C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional

D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional

E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional

F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra función adicional

G. Dependiente en las 6 funciones

Otros. Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificable como C, D, E, F.

Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican a continuación. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se considere capaz

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Escala de Rankin (Modificada)

0. Sin síntomas.
1. Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
2. Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3. Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
4. Incapacidad moderadamente severa. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).
5. Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.
6. Muerte.
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TEST DE DEGLUCIoN

Se realizará con líquidos y semisólidos

No disfagia (*disfagia se define como la incapacidad para beber 50 ml de agua de un vaso en posición sentada, o la aparición de tos más de una vez en esta maniobra repetida en dos ocasiones)
Lentitud/difícil
Tos/sofoco
Imposible/coma

*La disfagia es mayor para líquidos que para sólidos.
*Postura vertical con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante

Función deglutoria Norma/leve Disfagia moderada/grave
Goteo bucal del agua Sí No
Movimiento laringeo Sí No
Tos al deglutir No/una vez Dos veces o más
Estridor al deglutir No Sí

• La función se evalua en dos fases: 1 - dar 10 ml de agua tres veces usando una jeringa/ 2 - si el pacienta es capaz, dar 50ml de agua en un vaso pequeño
• No iniciar alimentación oral hasta que desaparezcan los signos de disfagia moderada/grave
• Uso de espesantes para que los líquidos sean más fáciles de tragar, la dieta debe tener una consistencia cremosa
• Alimentos de buen sabor, muy calientes o muy fríos estimulan mejor el reflejo de deglución que los tibios - raciones pequeñas y frecuentes para evitar la fatiga o saciedad temprana

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Necesidades del paciente: => anexos

DIAGNoSTICoS ENFERMERoS

• Alteración de la perfusión tisular cerebral
• Riesgo de infección
• Deterioro del intercambio respiratorio
• Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
• Deterioro de la comunicación verbal
• Deterioro de la movilidad física
• Riesgo de pérdida de la integridad cutánea
• Alteración de los procesos del pensamiento
• Déficit de autocuidado
• Alteraciones de los procesos familiares
• Alteración de la sexualidad

PRoToCoLo ENFeRMeRIA:

*INGRESO constantes
escala Canadiense
test deglución
cambios posturales
protección ante caidas

• DURANTE LOS TRES PRIMEROS DIAS
TA en cada Turno
Vigilar trastornos deglución
Observar secreciones respiratorias

• DIA SIGUIENTE AL INGRESO
Indice Barthel (anotar tb al alta)
Escala de Norton y cuidados preventivos antiescaras
Rehabilitacion mantenida
Educación sobre ejercicios/cambios posturales

* No se colocará vía en brazo parético
* Dicho brazo no estará en postura declive, para evitar edemas
* Rehabilitación continua por fisioterapeuta para evitar contracturas y piés equinos
* Se intentará sedestación precoz
* Alta de enfermería con recomendaciones, curas, dieta, etc, para paciente/familia y compañeras/os de AP favoreciendo una continuidad de cuidados

REHABILITACIoN FISICA

• Marcha - La mayoría volverán a caminar con entrenamiento, y hasta un 85% de los que presentan debilidad serán autónomos con/sin ayuda de bastón o muletas.A veces se necesitarán ortesis para andar y prevención de contracturas

• Miembro superior - Es una recuperación lenta sobre todo la de los movimientos finos, se debe favorecer movimientos cotidianos como abotonarse, peinarse, comer...
Evitar la subluxación del hombro y el edema

• Rehabilitación tardía - Se realiza después fase aguda y fuera del hospital, es individualizada y puede ir apoyada con tto farmacológico como antiespásticos y denervación química con toxina botulínica

PREVENCioN DE RECiDiVAS

• Control de la TA
• Control de glucemias en diabéticos
• Dieta en pacientes hiperlipémicos
• No fumar
• Consumo de alcohol restringido/moderado
• Caminar - practicar algún deporte
• Mantener peso ideal
• Adherencia al tratamiento
• Mentalizarse e interiorizar un “Nuevo estilo de vida”

LIMITACIONES COGNITIVO – CONDUCTUALES

• Su prevalencia oscila entre el 40/80%
• Apatia
• Dificultad para tomar la iniciativa
• Falta capacidad crítica
• Juicio social defectuoso
• Inhabilidad para planificar y llevar a cabo una tarea
• Infantilismo
• Depresión
• Ansiedad
• Leve acentuación de la personalidad
• Cambio sustancial de la personalidad
• Inestabilidad emocional
• Desinhibición
• Autoritarismo
• Menor tolerancia a la frustración
• Irratibilidad
• Agresividad verbal y física
• Egocentrismo
• Deterioro de la capacidad de instropección
• Disminución de la sensibilidad social

*La forma e intensidad de estas secuelas dependen de:
@ Personalidad premórbida
@ Localización/severidad lesión
@ Entorno paciente (familiar/laboral)

• Influyen muy negativamente en la calidad de vida del paciente
• Incremento notable del riesgo de divorcio
• Pérdida de contacto con amigos previos
• Aislamiento social
• Gran obstáculo para reinserción laboral
• Pérdida del puesto de trabajo

HABILIDADES SoCIALES - HHSS -

Habilidad social se define como “destrezas o estratégias” específicas que se necesitan para poder conocer y tratar de forma competente a las demás personas en situaciones particulares que tienen como objetivo propósitos interpersonales y personales concretos ( Buck 1991 )

Entrenamiento en Habilidades Sociales -HHSS-

1)- Entrenamiento en Habilidades Conversacionales.

2)- Entrenamiento en Habilidades Comprensivas y Expresivas.

3)- Entrenamiento en Habilidades Pragmáticas.

4)- Entrenamiento en Comunicación No Verbal.

5)- Entrenamiento en Asertividad.

6)- Entrenamiento en Resolución de Problemas Sociales.

MéToDo

• Entrenamiento individual
• Registros individualizados
• Identificar conductas sociales inapropiadas
• Exposición imaginada
• Sesiones grupales
• Técnicas de relajación
• Role-playing de situaciones reales
• Feed-back inmediato
• Refuerzo conductas
• Tareas para casa

ReSULTADoS

• Reducen niveles ansiedad
• Mejor conciencia del sus dificultades
• Aumento de colaboración
• Disminución de quejas de familiares y cuidadores
• Disminución agresividad
• Menor riesgo divorcio
• Modulación conducta mas adecuada a contextos
• Aceptar información externa a sí mismo

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
• MINAMABRES, E.; HOLANDA, M.S.; DOMINGUEZ ARTIGAS, M.J. y RODRIGUEZ BORREGAN, J.C.. Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos. Med. Intensiva [online]. 2008, vol.32, n.5, pp. 227-235. ISSN 0210-5691.
• Arauz A., Murillo L.M. y Bonnin E. (2002) Neuroprotección en isquemia cerebral aguda. Estado actual e importancia clínica de la cascada isquémica. Rev. Ecuat. Neurol. Vol.11 No.3 in http://www.medicosecuador.com.
• Arnold J.L. (2005) Stroke, ischemic in http://www.emedicine.com/emerg/topic558.htm
• Alonso de Leciñana-Cases M, Pérez-R GE, Díez-Tejedor E, et al.
Recomendaciones para el tratamiento y prevención del ictus, 2004. Revista de Neurología 2004; 39(5): 465-86.
• Navarrete Navarro P, Rivera Fernández R, López Mutuberría MT, Galindo I, Murillo F, Dominguez JM, Muñoz A, Jiménez Moragas JM, Nacle B, Vázquez Mata G. Outcome prediction in terms of functional disability and mortality at 1 year among ICU-admitted severe stroke patients: a prospective epidemiological study in the south of the European Union (Evascan Project, Andalucía, Spain). Intensive Care Med 2003; 29: 1237-1244. Epub 2003 May 16.
• Jesús Pérez Nellar, Héctor Roselló Silva, Cláudio Scherle Matamoros.
Servicio Neurología. ATENCIÓN DEL ICTUS AGUDO. Manual de Prácticas Médicas - Hospital Hermanos Ameijeiras. 2008.
• Arjona A, Serrano-Castro PJ, Guardado-Santervas P, Maestre-Moreno JF, Olivares J, Peralta-Labrador JI. Malignant middle cerebral artery infarction: medical or surgical treatment? Rev Neurol. 2004 Jan 16-31;38(2):145-50.
• Clark W.M. (2005) Reperfusion injury in stroke in http://www.emedicine.com/neuro/topic602.htm