Numerosos estudios experimentales han demostrado los
beneficios de la hipotermia en el tratamiento de la isquemia cerebral. La
hipotermia parece disminuir el volumen total de tejido infartado y aumentar el
tiempo que tiene el cerebro para soportar la isquemia antes de que el daño tisular
sea permanente (lo que se conoce como «ventana terapéutica»). Los ensayos de
laboratorio indican que el máximo beneficio se produce cuando la hipotermia se
inicia antes de transcurridas 3 horas desde la isquemia cerebral.
Hasta la década de los 90 no hubo un gran interés por el empleo de la
hipotermia como tratamiento del ictus, fundamentalmente por las dificultades
técnicas que podía suponer someter a temperaturas tan bajas a pacientes mayores
con múltiples comorbilidades y, particularmente, por el gran impacto que en ese
momento se suponía al tratamiento farmacológico del ictus, todavía en
desarrollo. El hecho de que numerosos estudios clínicos basados en la terapia
farmacológica fracasaran y no resultaran tan prometedores como parecía, junto
con la positiva evidencia de que la hipotermia resulta protectora desde el
punto de vista neurológico en supervivientes de paradas cardíacas ha renovado
el interés de la hipotermia en el tratamiento del ictus.
El estudio COOL AID Pilot que concluyó que la hipotermia inducida era factible
y segura en pacientes con infarto isquémico agudo, incluso tras la trombolisis,
supuso el inicio de todos los demás ensayos que se han iniciado y que en este
momento se están llevando a cabo. Actualmente, hay abiertos varios ensayos en
fase I y II sobre el uso de la hipotermia leve/moderada en pacientes con ictus
isquémico. En el año 2003 se inició el estudio CHILI (Controlled hypothermia in
large infarction), multicéntrico en fase II y que actualmente está abierto. El
objetivo de este ensayo es demostrar que la hipotermia leve-moderada utilizando
un método de enfriamiento externo es un procedimiento seguro y factible, además
de proporcionar los primeros resultados preliminares acerca de su eficacia.
El grupo de Copenhague ha puesto en marcha el NOCSS (Nordic Cooling Stroke
Study) un estudio multicéntrico, multinacional, randomizado y controlado, cuyo
objetivo es demostrar la eficacia de la hipotermia moderada en pacientes con
ictus agudo, estudiando los resultados a los 90 días; este ensayo planea
reclutar 1.000 pacientes, incluyendo 25 hospitales de Escandinavia. El ICTuS-L
(In tra vas cular Cooling for the Treatment of Stroke-Longer Window) es un
ensayo multicéntrico, controlado, prospectivo y randomizado (actualmente
abierto) diseñado para investigar la factibilidad y seguridad de la combinación
de la hipotermia terapéutica, junto con la trombolisis, en pacientes con ictus
isquémico en las primeras 6 horas desde su aparición.
Es evidente, que el uso de la hipotermia es un área de interés en el enfermo
con un ictus. Sin embargo, aún no se dispone de ensayos suficientemente
acreditados para confirmar el posible beneficio de la hipotermia en pacientes
con un ictus isquémico. Igual men te, y a la espera de resultados concluyentes,
quedan por determinar ciertas características claves del uso de la hipotermia
en el tratamiento del ictus, como el período ventana, el tiempo desde el evento
isquémico y el inicio de la terapia, la temperatura diana, las características
del recalentamiento, la monitorización de los efectos secundarios, etc.
Recomendación
Actualmente, no se puede establecer con un buen grado de evidencia lo que los
trabajos preliminares parecen presuponer: que la hipotermia inducida y
controlada tiene efectos beneficiosos en la recuperación de los territorios
cerebrales dañados en el ictus, sobre todo cuando se utiliza como coadyuvante
de otros tratamientos claramente demostrados como la trombolisis. Por lo tanto,
y a la espera de resultados concluyentes, no existe una evidencia clara que
avale la recomendación de su uso en este tipo de pacientes, quedando su
utilización en el ictus relegado exclusivamente a pacientes incluidos en
ensayos clínicos.
